Трансдиагностическая модель лечения зависимости (авторы Хён С. Ким и Дэвид С. Ходжинс, (Университет Калгари, Канада)) нацелена на основные сходства между поведенческой зависимостью и зависимостью от употребления психоактивных веществ и более известна как компонентная модель лечения зависимости (CMAT). (на основе статьи A Pragmatic Transdiagnostic Treatment Model of Behavioral and Substance Addictions).
Модель трансдиагностическая — ее можно использовать для лечения как поведенческой зависимости, так и зависимости от употребления психоактивных веществ.
К поведенческим зависимостям относится игромания (одержимость азартными играми), интернет-игровое расстройство, страсть к покупкам, переедание, трудоголизм, зависимость от смартфона, сексуальная зависимость и пр.
Общая черта для всех поведенческих зависимостей — неспособность сопротивляться импульсу или побуждению, что приводит к постоянному вовлечению в соответствующее поведение (например, видеоигры, покупки), несмотря на вред.
Кроме того, во всех этих зависимостях, как и в зависимостях от психоактивных веществ, существует совпадение этиологических (например, начало, естественное течение), феноменологических (например, тяга, озабоченность) и клинических (например, стратегии лечения, сопутствующие заболевания) проявлений аддиктивного поведения.
Как поведенческая зависимость, так и зависимость от психоактивных веществ имеют общие клинические процессы, на которые может быть направлено лечение. Например, было обнаружено, что импульсивность, склонность действовать опрометчиво, без предусмотрительности, является ключевой характеристикой широкого спектра поведенческих зависимостей, включая азартные игры, видеоигры, секс и покупки. Компульсивность присутствует как в поведенческой, так и в зависимости от веществ. Эмоциональная дисрегуляция или низкая толерантность к стрессу были связаны с азартными играми, компульсивным шопингом и перееданием и может увеличить тяжесть аддиктивного поведения. Также было продемонстрировано, что отсутствие социальной поддержки и межличностные конфликты негативно влияют на возникновение и тяжесть расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, таких как алкоголь и различные поведенческие зависимости.
Кроме того, исследования показали, что поведенческая зависимость, и зависимость от психоактивных веществ часто сочетаются у одного зависимого. Например, расстройство, связанное с азартными играми, часто сочетается с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ (до 58%). Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, до 38% сочетаются с расстройством, связанным с использованием Интернета, 46% — с навязчивыми покупками и 64% — с сексуальной зависимостью. Более 40% взрослых канадцев, имеющих аддиктивное поведение, сообщили о проблемах с двумя или более видами зависимостей.
Это позволяет терапевтам использовать общие методы и стратегии. Например, в методе когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) и методах повышения мотивации используются одни и те же стратегии лечения, независимо от конкретного вещества или поведения. И хотя Анонимные Алкоголики, Наркоманы и Переедающие посещают разные 12 шаговые программы, принципы программ и 12 шагов остаются очень похожими.
В чем суть модели лечения поведенческой зависимости (CMAT).
Суть модели в том, что вместо воздействия на конкретное аддиктивное поведение (традиционный подход к лечению), можно одновременно воздействовать на множество существующих и возникающих аддиктивных моделей поведения, воздействуя на общие лежащие в их основе механизмы (компонентные уязвимости).
Например, было высказано предположение, что аффективное поведение является важной конструкцией, лежащей в основе совместного возникновения азартных игр и употребления никотина, а также расстройства, связанного с употреблением алкоголя. Таким образом, вместо того, чтобы применять последовательный подход к лечению, сначала леча расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ, а затем поведенческую зависимость, или наоборот, лечение сопутствующих зависимостей может проходить комплексно.
Кроме того, эта модель снижает вероятность вовлечения выздоравливающих аддиктов в другую зависимость (замещение).
Модель прагматична, так как нацелена на компонентные уязвимости, т.е. стойкие индивидуальные психологические, когнитивные и нейробиологические характеристики, общие для всех аддиктивных расстройств и поддающиеся модификации.
Рабочая модель CMAT, включает следующие компонентные уязвимости: отсутствие мотивации, срочность, дезадаптированные ожидания, дефицит самоконтроля, дефицит социальной поддержки и компульсивность, а также потенциальные возможности интервенции.
Работа с мотивацией.
Кардинальной характеристикой аддикции является неспособность измениться, несмотря на то, что известно, что выздоровление действительно возможно и, кроме того, изменение модели аддиктивного поведения отвечает интересам человека. Поэтому повышение мотивации к изменениям ( например, терапия усиления мотивации MT, мотивационное интервьюирование МИ) является самой первой задачей при лечении.
Далее модель не предполагает временную последовательность уязвимостей, которые необходимо устранить при лечении. Клиническое решение будет определяться индивидуальными потребностями клиента.
Аффективное поведение, импульсивность, urgency.
Работа со срочностью (urgency)- аффективным поведением и импульсивностью так же необходима. Эти качества тесно связаны с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, такими как алкоголь, а также с поведенческими зависимостями, такими как азартные игры, видеоигры, навязчивые покупки, переедание и сексуальная зависимость.
Низкая стрессоустойчивость, неспособность переносить отрицательные эмоции, по-видимому, является важным фактором в этиологии и поддержании как зависимости от психоактивных веществ, так и поведенческой зависимости.
Опыт показал, что среди курильщиков с историей ранних рецидивов люди, которые были случайным образом назначены на лечение толерантности к дистрессу, более чем в шесть раз чаще воздерживались от курения по сравнению со стандартным лечением отказа от курения, при этом эффекты сохранялись, хотя и уменьшались со временем.
Осознанность в широком смысле определяется как внимание к настоящему моменту без осуждения и достижение состояния осознания, которое можно культивировать посредством формальной и неформальной практики. Например, когнитивная терапия, основанная на осознанности [MBCT] предназначена для снижения вероятности рецидива большой депрессии путем поощрения наблюдения, а не реакции на негативные мысли. Практики, основанные на осознанности, помогают людям осознать свои конкретные триггеры и повышают способность человека оставаться в моменте с дискомфортными состояниями.
Проблемы с самоконтролем.
Самоконтроль относится к способности концентрировать внимание за пределами непосредственных стимулов и включает в себя способность целенаправленно направлять свои действия на достижение цели, которые могут включать в себя краткосрочные цели, такие как ограничение времени, проводимого за видеоиграми, не останавливаться в баре по дороге домой, а также долгосрочные цели, такие как воздержание от аддиктивного поведения.
Связанной конструкцией с дефицитом самоконтроля является дефицит исполнительного функционирования. Исполнительное функционирование — это когнитивные функции, которые направляют способность организовывать, планировать, решать проблемы и координировать мысли и действия в направлении целенаправленного поведения, тем самым способствуя самоконтролю.
Для повышения способности людей к самоконтролю используют тренировку рабочей памяти. В одном из экспериментов участники (алкоголики), завершившие тренировку рабочей памяти, продемонстрировали улучшение не только рабочей памяти, но и снижение потребления алкоголя через 1 месяц наблюдения. Снижение проблемного употребления алкоголя было опосредовано улучшением рабочей памяти. Кроме того, предварительные данные свидетельствуют о том, что компьютеризированные задачи, такие как задача Dual N-Back, могут улучшить исполнительные функции и могут оказаться многообещающими в лечении зависимостей.
Терапия решения проблем — еще один трансдиагностический подход к устранению дефицита самоконтроля, препятствующего эффективному решению проблем.
Дезадаптивные ожидания
У аддиктов были выявлены два вида дисфункциональных убеждений. Первый — разрешающие убеждения -«это была длинная неделя, я заслужил». Второй —предвосхищающие убеждения «выпивка мне поможет почувствовать себя лучше».
Когнитивно-поведенческая терапия хорошо себя показала в работе с дисфункциональными убеждениями и приводит к снижению положительных ожиданий в отношении алкоголя. Интервенции, направленные на снижение ожиданий, привели к улучшению результатов лечения алкогольной зависимости.
Обучение навыкам преодоления трудностей основано на предпосылке, что люди прибегают к аддиктивному поведению для того, чтобы смягчить негативное влияние окружающей действительности. Навыки варьируются от практики внутриличностных навыков, включая обучение релаксации, до межличностных навыков, таких как отработка навыков отказа.
Дефицит социальной поддержки
Дефицит социальной поддержки неизменно связывают с проявлением зависимостей, включая алкоголизм, наркоманию, а также поведенческие зависимости, такие как азартные игры и видеоигры. Кроме того, отсутствие социальной поддержки связано с более плохими результатами лечения и увеличивает вероятность рецидива.
12 шаговая программа, семейная и поведенческая терапия пар показали эффективность при лечении различных зависимостей. Подход, который получил все большую поддержку в лечении зависимостей, — CRAFT — включает в себя привлечение заинтересованных близких людей к лечению для вовлечения зависимого человека, а также для обучения социальным навыкам.
Компульсивность и дезадаптивное, конфликтное поведение.
Компульсивность (нарушение контроля) относится к повторяющемуся поведению. Несмотря на то, что ее часто путают с импульсивностью, это отдельная конструкция. В то время как импульсивность играет заметную роль в развитии аддиктивного поведения, компульсивность проявляется со временем и поддерживает зависимость через цикл отрицательного подкрепления. Другими словами, компульсивность служит для поддержания зависимостей посредством жестких паттернов копинг-стратегий в ответ на негативный аффект.
Теория зависимости от стимулов и сенсибилизации эмпирически подтверждает роль компульсивности в проявлении аддиктивных расстройств. Согласно этой теории, симпатия (т. е. гедонистический аспект зависимостей) и желание (т. е. компульсивный аспект зависимостей) — это два отдельных состояния. Хотя люди сначала проявляют аддиктивное поведение из-за гедонистического аспекта, со временем и при повторном вовлечении люди продолжают «хотеть» заниматься аддиктивным поведением, не «любя» его. Другими словами, вовлечение в аддиктивное поведение может стать компульсией, зависящей от сигнала, вызванной определенными ситуациями, людьми, местами или внутренними состояниями.
Для снижения компульсивности аддикты обучаются контролю стимулов (избеганию определенных мест, людей или вещей, которые стали ассоциироваться с вызывающим привыкание поведением).
Переобучение смещения внимания также является еще одной потенциальной возможностью лечения. Предвзятость внимания относится к бессознательному процессу, с помощью которого зависимые люди обращают внимание на сигналы, связанные с зависимостью, и впоследствии испытывают трудности с отключением сигналов, что, как считается, увеличивает тягу и риск употребления.
В данной модели по каждой уязвимости может проводиться как индивидуальная, так и групповая терапия.
Цели лечения (например, снижение вреда или воздержание), вероятно, будут зависеть от нескольких факторов, включая предпочтения клиента и взгляды клиницистов на выздоровление. Более того, то, является ли целью лечения снижение вреда или воздержание, может зависеть от того, является ли аддиктивное поведение поведенческой зависимостью или зависимостью от психоактивных веществ. В случае определенных поведенческих зависимостей подходы снижения вреда могут быть более подходящими. Подходы по снижению вреда направлены на уменьшение негативных последствий зависимостей, а также на повышение благополучия человека.
